会員情報の変更届

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    勤務先名
    郵便番号
    住所1
    住所2
    電話番号
    FAX
     
    郵便物送付先 自宅勤務先
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    ※公開する場合
    ホームページ
    最寄り駅
    診療内容(診療科目など)
    新型コロナ感染症の後遺症治療 治療が可能(HPに掲載希望)治療が可能(HPに掲載しない)治療が不可
    診察曜日
    診察時間
    診察方式 保険診療自由診療
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