会員情報の変更届

会員情報の変更届(退会連絡を含む)は、下記フォームより承ります。
必要項目を入力の上、送信してください。

後ほど、担当より改めて連絡させていただきます。
今しばらくお待ちくださいますよう宜しくお願い致します。
必須 は必須項目です。

    会員ID

    氏名(必須)

    E-MAIL(必須)

    自宅

    郵便番号

    住所1

    住所2

    電話番号

    FAX

    勤務先

    勤務先名

    郵便番号

    住所1

    住所2

    電話番号

    FAX

     

    郵便物送付先

    自宅勤務先変更なし

    医会のホームページに名前と勤務先を

    公開する公開しない変更なし

    ※公開する場合

    ホームページ

    最寄り駅

    診療内容(診療科目など)

    新型コロナ感染症の後遺症治療

    治療が可能(HPに掲載希望)治療が可能(HPに掲載しない)治療が不可変更なし

    診察曜日

    診察時間

    診察方式

    保険診療自由診療変更なし

    退会ご希望の場合のみ、以下に理由を明記してください

     上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。


    ページ上部へ戻る