会員情報の変更届

会員情報の変更届（退会連絡を含む）は、下記フォームより承ります。
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    自宅

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    住所1

    住所2

    電話番号

    FAX

    勤務先

    勤務先名

    郵便番号

    住所1

    住所2

    電話番号

    FAX

    　

    郵便物送付先

    自宅勤務先変更なし

    医会のホームページに名前と勤務先を

    公開する公開しない変更なし

    ※公開する場合

    ホームページ

    最寄り駅

    診療内容（診療科目など）

    新型コロナ感染症の後遺症治療

    治療が可能（HPに掲載希望）治療が可能（HPに掲載しない）治療が不可変更なし

    診察曜日

    診察時間

    診察方式

    保険診療自由診療変更なし

    退会ご希望の場合のみ、以下に理由を明記してください

     上記の内容で送信します。よろしければチェックを入れて送信してください。


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